Η τέχνη να είσαι αποτυχημένος σαν θεραπευτής

Jay Haley

Μετάφραση: Γιώργος Πιντέρης

Αυτό που λείπει από τον τομέα της θεραπείας είναι μια θεωρία αποτυχίας. Πολλοί κλινικοί έχουν απλά υποθέσει ότι οποιοσδήποτε ψυχοθεραπευτής, το ήθελε, θα μπορούσε ν’ αποτύχει. Εν τούτοις, πρόσφατες έρευνες για τ’ αποτελέσματα της ψυχοθεραπείας δείχνουν πως η αυθόρμητη βελτίωση στους ασθενείς είναι πολύ πιο διαδεδομένη απ’ όσο είχαμε αντιληφθεί μέχρι τώρα. Υπάρχει ένα σταθερό εύρημα ότι ένα 50 με 60 τοις εκατό των ασθενών που βρισκόντουσαν σε λίστα αναμονής, αλλά πέρασε ο καιρός χωρίς να προλάβει να τους δει κάποιος  θεραπευτής, όχι μόνο δεν επιθυμούν θεραπεία αφού περάσει η περίοδος που βρισκόντουσαν στην αναμονή, αλλά έχουν πραγματικά συνέλθει από τα συναισθηματικά τους προβλήματα – σε πείσμα των προηγουμένων θεωριών που δεν θεωρούσαν ότι είναι πιθανό κάτι τέτοιο. Αν υποθέσουμε ότι αυτά τα ευρήματα θα εξακολουθήσουν να εμφανίζονται και σε μελλοντικές έρευνες, ένας ψυχοθεραπευτής που είναι ανίκανος και δεν κάνει τίποτα περισσότερο από το να κάθεται σιωπηλός και να ξύνεται, θα έχει τουλάχιστον ένα ποσοστό 50 % επιτυχίας με τους ασθενείς του. Πώς θα μπορούσε λοιπόν ένας θεραπευτής να είναι αποτυχημένος;

Η κατάσταση δεν μοιάζει για απελπιστική. Θα μπορούσαμε απλώς να δεχθούμε το γεγονός ότι ένας θεραπευτής θα πετύχει με το 50%  των ασθενών του και να κάνουμε ό,τι μπορούμε να παρέχουμε μια θεωρία που θα τον βοηθήσει ν’ αποτυγχάνει σταθερά και με το άλλο μισό. Όμως, θα μπορούσαμε να ρισκάρουμε να είμαστε πιο περιπετειώδεις. Διάφορες τάσεις στον τομέα της ψυχοθεραπείας προτείνουν ότι μπορούμε να προσεγγίσουμε το πρόβλημα μ’ έναν βαθύτερο τρόπο, επινοώντας διαδικασίες που θα εμποδίσουν ασθενείς που θα είχαν βελτιωθεί, να συνέλθουν αυθόρμητα. Είναι φανερό πως με το να μην κάνουμε τίποτα,  δεν θα πετύχουμε αυτό το σκοπό. Πρέπει να δημιουργήσουμε ένα πρόγραμμα με το κατάλληλο ιδεολογικό πλαίσιο και να παρέχουμε μια μακροχρόνια συστηματική εκπαίδευση αν περιμένουμε ένας θεραπευτής σταθερά  ν’ αποτυγχάνει.

Εδώ θα παραθέσουμε ένα πλάνο με τα απαραίτητα βήματα προκειμένου ν’ αυξήσουμε τις πιθανότητες αποτυχίας οποιουδήποτε ψυχοθεραπευτή. Ο σκοπός μας δεν είναι αυτή η παρουσίαση να είναι πλήρης, αλλά να συμπεριλαμβάνει τους βασικούς παράγοντες τους οποίους η πείρα από το επάγγελμα έχει δείξει ότι είναι ουσιαστικοί και μπορούν να εφαρμοστούν ακόμα κι από θεραπευτές που δεν είναι ιδιαίτερα …ταλαντούχοι.

1. Το κεντρικό μονοπάτι της αποτυχίας βασίζεται σ’ ένα πυρήνα ιδεών, οι οποίες αν χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό, κάνουν την επιτυχία στην αποτυχία σχεδόν αναπόφευκτη.

• Βήμα Α: Να επιμένεις ότι το πρόβλημα που φέρνει ο ασθενής για θεραπεία δεν είναι σημαντικό. Υποβάθμισέ το σαν ένα απλό «σύμπτωμα» και στρέψε τη συζήτηση αλλού. Με αυτό τον τρόπο δεν θα έχεις ποτέ να εξετάσεις αυτό που πραγματικά βασανίζει τον ασθενή.
• Βήμα Β: Αρνήσου ν’ ασχοληθείς άμεσα με το παρουσιαζόμενο πρόβλημα. Ανάπτυξε ένα σκεπτικό σύμφωνα με το οποίο τα συμπτώματα έχουν «ρίζες», ώστε ν’ αποφύγεις να θεραπεύσεις το πρόβλημα για το οποίο ο ασθενής δίνει τα λεφτά του για να θεραπεύσει. Μ’ αυτό τον τρόπο αυξάνονται οι πιθανότητες να μη συνέλθει ο ασθενής, και οι μελλοντικές γενιές των θεραπευτών ν’ αγνοούν τις συγκεκριμένες δεξιότητες που απαιτούνται ώστε να βοηθάν τους ασθενείς να ξεπεράσουν τα προβλήματά τους.
• Βήμα Γ: Να επιμένεις πως αν το παρόν πρόβλημα λυθεί, θ’ ακολουθήσει κάποιο χειρότερο. Αυτός ο μύθος νομιμοποιεί να μην ξέρεις τι να κάνεις με τα συμπτώματα και μάλιστα θα ενθαρρύνει τους ασθενείς να συνεργαστούν αναπτύσσοντας έναν φόβο να συνέλθουν.

Με δεδομένα αυτά τα τρία βήματα, γίνεται φανερό πως οποιοσδήποτε ψυχοθεραπευτής θα παροπλιστεί όποιο κι αν είναι το προσωπικό του ταλέντο. Δεν θα πάρει στα σοβαρό το πρόβλημα που φέρνει ο ασθενής, δεν θα προσπαθήσει αυτό να το αλλάξει και θα φοβάται πως μια πετυχημένη αντιμετώπιση του προβλήματος θα είναι καταστροφική.

2. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να συγχέεις τη διάγνωση με τη θεραπεία. Ένας θεραπευτής μπορεί ν’ ακούγεται σαν ειδικός και επιστημονικός χωρίς να ρισκάρει μια πιθανή επιτυχία της θεραπείας , αν χρησιμοποιεί μια διαγνωστική γλώσσα η οποία το καθιστά αδύνατο να σκεφτεί κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Για παράδειγμα, θα μπορούσε να πει ότι ο ασθενής είναι «παθητικά – επιθετικός» ότι έχει «βαθιά ριζωμένες ανάγκες εξάρτησης» ότι έχει «αδύναμο εγώ» ή ότι «είναι παρορμητικός». Δεν είναι δυνατόν μ’ ένα τέτοιο λεξιλόγιο να σχεδιάσεις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Για περισσότερα παραδείγματα πώς να διατυπώσεις μια διάγνωση που να ακινητοποιεί τον θεραπευτή, ο αναγνώστης παραπέμπεται στο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας (γνωστό σαν DSM).
3. Δίνεις έμφαση σε μια και μοναδική μέθοδο θεραπείας, όσο ποικιλόμορφα κι αν είναι τα προβλήματα που σου εμφανίζονται. Οι ασθενείς που δεν θα συμπεριφερθούν σωστά σύμφωνα με τη μέθοδο, θα πρέπει να χαρακτηριστούν «μη θεραπεύσιμοι» και να εγκαταλείπονται. Όταν μια μέθοδος έχει αποδεχτεί συστηματικά άχρηστη, δεν πρέπει ποτέ να εγκαταλείπεται. Εκείνοι που επιχειρούν παραλλαγές της μεθόδου πρέπει να καταδικάζονται σαν «ανεπαρκώς εκπαιδευμένοι» που αγνοούν την αληθινή φύση της ανθρώπινης πραγματικότητας και τις διαταραχές της. Στην ανάγκη, το άτομο που δοκιμάζει παραλλαγές θα μπορούσε να θεωρηθεί ερασιτέχνης.
4. Μην έχεις καμία θεωρία ή έχε κάποια ασαφή και αδοκίμαστη, για το τι θα πρέπει να κάνει ένας θεραπευτής ώστε να επιφέρει κάποια θεραπευτική αλλαγή. Εν τούτοις δήλωσε ξεκάθαρα ότι είναι αντιθεραπευτικό να δίνεις στον ασθενή οδηγίες για ν’ αλλάξει – γιατί μπορεί να τις ακολουθήσει και ν’ αλλάξει! Απλά να υπαινίσσεσαι ότι η αλλαγή έρχεται αυθόρμητα, όταν ο ασθενής και ο θεραπευτής συμπεριφέρονται σύμφωνα με τους «σωστούς» τρόπους. Σαν μέρος της γενικής σύγχυσης που είναι απαραίτητη, βοηθά να περιγράψεις την ψυχοθεραπεία σαν μια διαδικασία που ο σκοπό της είναι ν’ ανακαλύψεις τι πηγαίνει στραβά μ’ αυτό το άτομο και πώς κατάντησε έτσι. Όσο θ’ ασχολείσαι με το «γιατί;» δεν υπάρχει κίνδυνος ν’ αναπτυχθούν  απρόβλεπτες ιδέες για το τι μπορεί να κάνει ώστε να συνέλθει. Επίσης ο θεραπευτής πρέπει να επιμένει ότι η αλλαγή ορίζεται σαν η μετατόπιση κάποιου πράγματος στο εσωτερικό του ασθενή, που παραμένει έξω από τη σφαίρα της αντίληψης κι έτσι, δεν είναι δυνατόν να ερευνηθεί. Εστιάζοντας στην «υποβόσκουσα διαταραχή» ( την οποία διαχωρίζουμε σαφώς από την «επιφανειακή διαταραχή»), δεν χρειάζεται να τίθενται ερωτήσεις για τις δυσάρεστες πτυχές της σχέσης ανάμεσα στον θεραπευτή και τον ασθενή, ούτε είναι απαραίτητο να συμπεριλάβεις σημαντικούς για τον ασθενή ανθρώπους, όπως για παράδειγμα τη σύντροφό του, στην αναζήτηση της αλλαγής.

Οι μαθητευόμενοι θεραπευτές που δεν έχουν ακόμα εκπαιδευτεί κατάλληλα, μπορεί να  επιμένουν για κάποιες οδηγίες για το πώς προκαλούμε αλλαγή. Αν ένας υπαινιγμός για τα «άλυτα προβλήματα» τους δεν τους καθησυχάσει, μπορεί αναγκαστικά να πρέπει να τους προσφέρεις μια γενική και αόριστη ιδέα η οποία δεν είναι δυνατόν ν’ αξιολογηθεί. Για παράδειγμα, μπορεί κάποιος να πει ότι η θεραπευτική εργασία είναι «να φέρει το ασυνείδητο στο συνειδητό». Έτσι, ο θεραπευτικός στόχος είναι να μετασχηματίσει μια υποτιθέμενη οντότητα σε μια άλλη υποτιθέμενη οντότητα κι έτσι να μην υπάρχει πιθανότητα ν’ αναπτυχθεί καμία ακριβής θεραπευτική τεχνική. Μέρος αυτής της προσέγγισης ζητάει να  βοηθήσεις τον ασθενή να «δει» πράγματα για τον εαυτό του, ειδικά σε σχέση με τραύματα του παρελθόντος, κι έτσι να μην υπάρχει το ρίσκο κάποιας αλλαγής στο παρόν. Ο θεμελιώδης κανόνας είναι στους μαθητευόμενους θεραπευτές να δίνεις έμφαση στην «εμπνευσμένη συνειδητοποίηση» και την «έκφραση συναισθημάτων» σαν φορείς αλλαγής, έτσι ώστε να νιώθουν ότι κάτι γίνεται στη συνεδρία, χωρίς να διακινδυνεύουν να υπάρξει επιτυχία. Σε κάποιους από τους προχωρημένους μαθητές είναι χρήσιμο να επιμένεις σε κάποιες …ανώτερης τάξης τεχνικές ψυχοθεραπείας, και μια νεφελώδη συζήτηση για το «πώς χειριζόμαστε μια μεταβίβαση[1]». Αυτό δεν προσφέρει μόνον μια διανοητική κάθαρση στους νέους ψυχοθεραπευτές, αλλά μπορούν να κάνουν ερμηνείες μεταβίβασης κι έτσι να έχουν με κάτι ν’ ασχολούνται.

5. Επέμενε ότι μόνον πολλά χρόνια θεραπείας θ’ αλλάξουν πραγματικά έναν ασθενή. Το βήμα αυτό μας προτείνει τι συγκεκριμένα μπορούμε να κάνουμε με τους ασθενείς που μπορεί να συνέλθουν απρόβλεπτα ενώ βρίσκονται σε θεραπεία. Αν μπορείς να τους πείσεις ότι δεν έχουν γίνει πραγματικά καλά, αλλά απλά συνήλθαν για λίγο, είναι πιθανόν να τους επαναφέρεις στην αρρώστια και να τους κρατάς σε μια μακροχρόνια θεραπεία. (Βέβαια, κάποιος μπορεί πάντα να ισχυριστεί ότι μόνο μια μακροχρόνια θεραπεία μπορεί πραγματικά να θεραπεύσει έναν ασθενή, έτσι ώστε να μην έχει ποτέ κανένα πρόβλημα για …το υπόλοιπο της ζωής του). Ευτυχώς το πεδίο της ψυχοθεραπείας δεν έχει καμία θεωρία «υπερβολικής δόσης» κι έτσι, ένας επιδέξιος θεραπευτής μπορεί να εμποδίζει τον ασθενή να βελτιωθεί μέχρι και δέκα χρόνια, χωρίς καμία διαμαρτυρία από τους συναδέλφους του, όσο κι αν τον ζηλεύουν. Τους ψυχοθεραπευτές που προσπαθούν για είκοσι χρόνια να θεραπεύσουν κάποιους θα έπρεπε να τους συγχαρούμε για το κουράγιο τους, αλλά ταυτόχρονα να τους θεωρήσουμε επικίνδυνους, εκτός αν ζουν στη Νέα Υόρκη[2].
6. Ένα ακόμα σημαντικό βήμα για να εμποδίσεις ασθενείς να συνέλθουν από μόνοι τους είναι να τους προσφέρεις επείγουσες προειδοποιήσεις για την «εύθραυστη φύση των ανθρώπων» και να επιμένεις ότι, αν συνέλθουν απότομα, μπορεί στην συνέχεια να πάθουν ψυχωσικές κρίσεις ή να το γυρίσουν στο ποτό. Όταν ο όρος «υποβόσκουσα παθολογία» είναι ο πιο συνηθισμένος σε κάθε κλινική και συμβουλευτικό γραφείο, ο καθένας θ’ αποφύγει να κάνει πράγματα που θα βοηθούσαν τους ασθενείς να συνέλθουν. Όμως και οι ίδιοι οι ασθενείς, αν αρχίσουν να τα βγάζουν πέρα μόνοι τους, θα εμποδίσουν τον εαυτό τους. Έτσι, η μακροχρόνια θεραπεία στο τέλος θα τους κατατάξει στις «θεραπευτικές αποτυχίες». Αν κάποιοι ασθενείς σε μακροχρόνια θεραπεία δείχνουν να βελτιώνονται, μπορείς να τους αποσπάσεις την προσοχή από τη βελτίωση με το να τους βάλεις …σε ομαδική ψυχοθεραπεία.
7. Ένα ακόμα βήμα για να εμποδίσει ασθενείς να συνέλθουν αυθόρμητα, είναι ο θεραπευτής να εστιάσει στο παρελθόν τους.
8. Ένας ακόμα τρόπος που εξυπηρετεί τον ίδιο σκοπό, είναι να ερμηνεύει ο θεραπευτής τις πιο ενοχοποιητικές εμπειρίες τού ασθενή, ώστε να προκαλέσει ενοχές, που θα τον υποχρεώσουν να παραμείνει στη θεραπεία μέχρι να τις ξεπεράσει.
9. Ίσως ο πιο σημαντικός κανόνας είναι ο θεραπευτής ν’ αγνοεί συστηματικά τον αληθινό κόσμο της καθημερινότητας στον οποίο ζει ο ασθενής και να τονίζει τη ζωτική σημασία της παιδικής ηλικίας, των εσωτερικών δυναμικών και τη ζωής των φαντασιώσεων. Αυτό θα εμποδίσει αποτελεσματικά είτε τους θεραπευτές είτε τους ασθενείς να επιχειρήσουν αλλαγές στις οικογένειές τους, στις φιλίες τους, στα σχολεία τους, τις γειτονιές ή τα θεραπευτικά τους περιβάλλοντα. ΄Όπως είναι φυσικό δεν είναι δυνατόν να συνέλθουν αν στην κατάσταση που βρίσκονται δεν αλλάξει κάτι, κι έτσι κάποιος θεραπευτής μπορεί να εγγυηθεί την αποτυχία ενώ πληρώνεται για ν’ ακούει ενδιαφέρουσες φαντασιώσεις. Ένας ακόμα ωραίος τρόπος να περνάς την ώρα είναι να μιλάς για όνειρα, όπως είναι και να πειραματίζεσαι με διάφορα είδη χαπιών.
10. Απόφευγε τους φτωχούς διότι θα επιμένουν σε αποτελέσματα και δεν μπορείς να τους αποσπάσεις την προσοχή με συζητήσεις για συνειδητοποίηση. Απόφευγε επίσης τον σχιζοφρενή εκτός αν είναι καλά χαπακωμένος και μαντρωμένος με ασφάλεια σε κάποια ψυχιατρική κλινική. Αν ένας θεραπευτής ασχολείται με τις σχέσεις της οικογένειάς του με την κοινωνία, υπάρχει φόβος και ο θεραπευτής και ο ασθενής να συνέλθουν και να διακινδυνεύουν την ανάρρωση.
11. Είναι επίσης, ουσιαστική η άρνηση θεραπευτικών στόχων. Αν ένας θεραπευτής βάζει στόχους, κάποιος θα μπορούσε να εγείρει την ερώτηση αν επετεύχθησαν ή όχι. Στο σημείο αυτό, η ιδέα της αξιολόγησης των αποτελεσμάτων προκύπτει στην πιο φαρμακερή της μορφή. Αν είναι απαραίτητο να οριστεί κάποιος στόχος, η διατύπωση πρέπει να είναι ασαφής, διφορούμενη και τόσο μεταφυσική που οποιοσδήποτε προσπαθήσει να κρίνει αν ο στόχος επετεύχθη θ’ αποκαρδιωθεί και θα στραφεί σ’ ένα λιγότερο μπερδεμένο πεδίο αναζήτησης όπως …ο υπαρξισμός.
12. Τέλος, πρέπει να τονίσουμε ότι είναι απολύτως απαραίτητο ν’ αποφεύγουμε ν’ αξιολογήσουμε τ’ αποτελέσματα της ψυχοθεραπείας. Αν αξιολογηθούν τ’ αποτελέσματα, υπάρχει μια έμφυτη τάση οι άνθρωποι που δεν είναι επαρκώς εκπαιδευμένοι, ν’ απορρίπτουν προσεγγίσεις που δεν είναι αποτελεσματικές και να στρέφονται προς εκείνες που είναι. Μόνο με το να καλύπτει ένα μυστήριο τ’ αποτελέσματα, και την αποφυγή κάθε συστηματικής επαναληπτικής εξέτασης των ασθενών, μπορεί κάποιος να εξασφαλίσει ότι η θεραπευτική τεχνική δεν θα βελτιωθεί, και οι γραφές του παρελθόντος[3] δεν θ’ αμφισβητηθούν. Τα λάθη ανήκουν στην ανθρώπινη φύση και αναπόφευκτα, κάποιοι …διεστραμμένοι εκπρόσωποι του επαγγέλματος ίσως αποπειραθούν κάποιες μελέτες αξιολόγησης. Αυτοί θα πρέπει να καταδικαστούν αμέσως και ο χαρακτήρας τους να τεθεί υπό αμφισβήτηση. Κάτι τέτοιους ανθρώπους, θα πρέπει να τους ονομάσουμε «επιφανειακούς» στην αντίληψή τους για το τι είναι πραγματικά η θεραπεία, που δίνουν μια απλοποιημένη προσοχή στα συμπτώματα αντί να εστιάσουν στα βαθύτερα προβλήματα της προσωπικότητας. Έχουν επίσης μια πλαστή αντίληψη για την ανθρώπινη ζωή. Αυτοί θα πρέπει συστηματικά ν’ απορρίπτονται από τα ευυπόληπτα ιδρύματα και ν’ αποκόπτονται από τα ερευνητικά κονδύλια. Σαν τελευταία επιλογή θα μπορούσαν ν’ απευθυνθούν σε κάποια Ψυχαναλυτική θεραπεία  ή …να εκτελεστούν.

Το πρόγραμμα αυτό, των 12 βημάτων για την αποτυχία – που μερικές φορές αποκαλείται «η καθημερινή δωδεκάδα του κλινικού πεδίου» – προφανώς δεν είναι πέρα από τις δεξιότητες του μέσου καλώς εκπαιδευμένου ψυχοθεραπευτή. Ούτε η έμπρακτη πλήρης εφαρμογή αυτού του προγράμματος θα απαιτούσε κάποιες σημαντικές αλλαγές στην κλινική ιδεολογία ή την πρακτική που διδάσκεται στα καλύτερα των πανεπιστημίων μας. Το πρόγραμμα θα ήταν βοηθητικό αν υπήρχε ένας θεωρητικός όρος για να το περιγράψουμε και γι’ αυτό το σκοπό προτείνουμε τον όρο «δυναμικό» διότι εντυπωσιάζει και είναι ελκυστικός για τη νεότερη γενιά ψυχοθεραπευτών. Το πρόγραμμα θα μπορούσε να ονομαστεί θεραπεία που εκφράζει τις βασικές αρχές την Δυναμικής Ψυχιατρικής, Δυναμικής Ψυχολογίας, και Δυναμικής Κοινωνικής Εργασίας. Στην πινακίδα κάθε ιδρύματος που εκπαιδεύει θεραπευτές θα μπορούσε να υπάρχει το σλόγκαν Τα 5 «να είσαι» που εγγυόνται Δυναμική Αποτυχία

Να είσαι παθητικός

Να είσαι αδρανής

Να είσαι στοχαστικός

Να είσαι σιωπηλός

Να είσαι προσεκτικός[4]. (Πρόσεχε!)

[1] Συναισθήματα που δημιουργούνται από τον ασθενή προς τον ψυχοθεραπευτή τα οποία προέρχονται από τη σχέση του με κάποιο άλλο άτομο, π.χ. ένα γονιό του.

[2] Αυτό είναι μια «μπηχτή» του Haley προς τους Ψυχαναλυτές της Νέας Υόρκης της δεκαετίας του 1960.

[3] Εννοεί την ατέλειωτη Ψυχαναλυτική φιλολογία, μυθολογία.

[4] Δυστυχώς ο τρόπος που το διατυπώνει ο Haley στ’ Αγγλικά δεν μεταφράζεται. Ο Haley μιλάει για τa πέντε Be: Be passive – Be inactive -Be reflective – Be silent – Beware